（花医保发〔2020〕8 号）花溪区医疗保障局关于印发花溪区2020年医疗保障打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知

花医保发〔2020〕8 号         签发人:岳莉

花溪区医疗保障局关于印发

花溪区2020年医疗保障打击欺诈骗保

专项治理工作方案的通知

局各科室、医疗保障服务中心、辖区各定点医药机构、各医保经办机构:

为加强医疗保障基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医疗保障基金安全，根据贵州省医疗保障局《关于印发贵州省2020年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》和贵阳市医疗保障局《贵阳市2020年医疗保障基金专项治理工作计划》有关要求，结合我区实际，我局制定了《花溪区2020年医疗保障打击欺诈骗保专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。

联  系  人:尹玉梅

联系电话:0851—83155171

贵阳市花溪区医疗保障局

2020年5月11日

花溪区2020年医疗保障打击欺诈骗保专项治理工作方案

为切实加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，进一步健全完善基金监管制度机制，规范基金管理，筑牢基金安全底线，根据《贵阳市医疗保障局关于印发〈贵阳市2020年医疗保障基金专项治理工作实施计划〉的通知》(筑医保发〔2020〕16号)安排部署，结合我区实际，制定本工作方案。

一、专项治理目标

通过开展专项治理，进一步查找基金运行管理中存在的问题，补齐短板弱项;进一步健全完善基金监管制度机制，促进医疗服务和经办服务规范化;进一步加大医保基金监管力度，提升基金监管水平，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，发挥医保基金最大保障绩效，不断增强群众的获得感。

二、专项治理范围

对全区范围内所有定点医疗机构、医保经办机构和定点药店(以下简称“两定机构”)开展医保违法违规专项治理工作。

三、专项治理内容

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监督与加强内控管理相结合，开展“两定机构”、医保经办机构医保违法违规行为专项治理。

(一)医保定点医疗机构。依据定点协议，重点治理伪造医疗文书、超医保支付政策范围结算、人证不符、挂床住院、诱导住院等行为。

(二)医保定点零售药店。依据定点协议，重点治理盗刷医保身份凭证为参保人套取现金或购买日用品、虚开发票、提供虚假发票、为非定点医药机构提供记账刷卡服务等行为。

(三)医保经办机构。依据经办管理服务相关制度，重点治理内控机制是否建立、内审制度是否健全、制度机制是否执行到位、是否有自身违规拖欠定点医疗机构费用(含医疗救助资金)等行为。

四、工作安排

结合医保基金监督检查全覆盖，统筹推进2020年专项治理工作，专项治理工作于5月启动，11月底结束。具体工作安排如下:

(一)筹划部署阶段，时间5月份，5月中旬前完成。

局基金监督管理科制定花溪区2020年医疗保障打击欺诈骗保专项治理工作方案，明确专项治理内容、抽查复查工作安排、制度建设、协同参与部门、具体工作要求等方面的工作内容;同时，5月中旬前召开花溪区打击欺诈骗保动员部署暨警示教育大会，督促辖区内“两定”医药机构按照打击欺诈骗保集中宣传月工作要求开展宣传，为专项治理工作营造良好的氛围。

(二)自查自纠阶段，时间5月至6月份。

区医疗保障服务中心和两定医保服务机构，对照专项治理内容，开展自查自纠和整改落实。自查自纠期间，局基金监督管理科要督促辖区内“两定机构”主动抓好自查发现的问题整改，对自查发现问题并主动纠正的从宽处理。(自查自纠相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日)

1.定点医药机构。自查结束后，定点医药机构按要求形成书面自查报告，列明自查问题清单，说清事实及原因，明确整改措施及整改时限。二级以上定点医疗机构、连锁零售药店将自查报告及《定点医疗机构自查自纠情况统计表》、《定点零售药店自查自纠情况统计表》于6月2日前报送至市医疗保障部门，其他两定医保服务机构将自查报告及《定点医疗机构自查自纠情况统计表》、《定点零售药店自查自纠情况统计表》于6月2日前报送至花溪区医疗保障局。

2.医保经办机构。自查结束后，区医疗保障服务中心根据自查自纠实际情况形成书面自查报告，认真填写《医保经办机构自查自纠情况统计表》，于6月2日前报送至区医保局基金监督管理科备案，另报区医疗保障行政部门备案。

(三)检查抽查阶段，时间7月份至10月份，10月中旬前完成。

1.区医疗保障服务中心:对辖区内一级及以下定点医疗机构和单体零售药店实行监督检查全覆盖。

2.区医保局基金监督管理科:采取“双随机、一公开”方式，按不低于10%的比例对辖区内一级及以下定点医疗机构和单体零售药店抽查复查;必要时邀请财政、审计、卫生健康等部门共同参与等方式开展抽查复查工作。

(四)总结提升阶段，11月中旬前完成。

1.区医疗保障服务中心:认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。专项治理工作结束后，认真梳理专项检查结果，形成专项工作总结报告要于11月7日前报区医保局基金监督管理科。

2.局基金监督管理科:收集、整理和归档2020年打击欺诈骗保专项治理工作资料，并形成综合报告总结于11月10日前报市医疗保障局。

五、工作要求

(一)提高政治站位，强化政治担当。要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，把思想和行动统一到党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府的决策部署上来，切实提高政治站位，强化政治担当，坚决把维护基金安全作为医保系统首要工作任务抓紧抓实。

(二)加强沟通机制，强化监管合力。加强与卫生健康部门、市场监管部门、公安机关、纪检监察机关沟通协调，形成一案多查，一案多处工作机制。要持续发力打造社会监管链条，形成监管闭环，把监管“终端”延伸到群众中去，群策群力，织密织牢基金监管网络。

(三)压实工作责任，提升治理成效。要严肃纪律规矩，切实压实责任、明确分工，把准重点、突破难点，统筹推进专项治理、监管制度机制建设和普法宣传工作。要通过专项治理持续巩固基金监督高压态势，举一反三，全面排查整改，营造不能骗、不敢骗的基金监管氛围。

(四)健全完善制度，巩固工作成果。2020年是医保基金监管规范年，要坚持问题导向，认真梳理排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

附件:1.定点医疗机构自查自纠情况统计表

2.定点零售药店自查自纠情况统计表

3.医保经办机构自查自纠情况统计表